Амфотрет

Склад

діюча речовина: 1 флакон містить 50 мг амфотерицину В;

допоміжні речовини: натрію дезоксихолат, кислота фосфорна розведена, натрію гідроксид.

Лікарська форма

Ліофілізат для розчину для інфузій.

Фармакотерапевтична група

Протигрибкові засоби для системного застосування. Антибіотики. Код АТС J02A А01.

Показання

Системні  мікози: кандидомікоз, аспергільоз, гістоплазмоз, криптококоз,  кокцидіоїдоз,

бластомікоз, мукоромікоз.

Лікування потенційно загрозливих для життя грибкових інфекцій, зумовлених чутливими видами.

Лікування американського лейшманіозу шкіри і слизових оболонок.

Лікування хворих на персистуючу пропасницю, зумовлену порушеннями імунітету, коли попередня антибактеріальна терапія не давала бажаного результату.

Протипоказання

Препарат не слід застосовувати для лікування неінвазивних грибкових інфекцій.

Препарат протипоказаний пацієнтам з тяжкими формами патології нирок, печінки, кровотворної системи, хворим на цукровий діабет, з підвищеною чутливістю до амфотерицину В чи до будь-якого іншого компонента, що входить до складу лікарської форми, крім тих випадків, коли захворювання, на думку лікаря, загрожує життю хворого, а збудник чутливий лише до амфотерицину В.

Спосіб застосування та дози

Препарат слід застосовувати шляхом повільного внутрішньовенного краплинного вливання. Внутрішньовенне вливання препарату слід проводити протягом 2-6 годин з дотриманням звичайних запобіжних заходів щодо проведення внутрішньовенних вливань. Рекомендована концентрація для внутрішньовенного вливання становить 0,1 мг/мл (1 мг/10 мл). Оскільки препарат переноситься хворими по-різному, дозу слід підбирати і корегувати індивідуально, з урахуванням локалізації та інтенсивності інфекції, що є етіологічним чинником.

Лікування зазвичай розпочинають з добової дози, яка становить 0,25 мг/кг маси тіла, причому цю дозу вводять протягом 2-6 годин. Перша пробна доза (1 мг у 20 мл 5 % розчину глюкози), що вводиться внутрішньовенно протягом 20-30 хвилин, може бути орієнтиром, хоча це не є абсолютно надійним методом оцінки індивідуальної переносимості препарату. Температуру тіла, пульс, частоту дихання та артеріальний тиск хворого слід вимірювати з інтервалом

30 хвилин протягом 2-4 годин. Хворому із тяжкою і швидко прогресуючою грибковою інфекцією, при відсутності порушень з боку серцево-судинної та дихальної систем, та якщо він переніс пробну дозу без тяжкої реакції, можна вводити препарат внутрішньовенно у дозі 0,3 мг/кг протягом 2-6 годин. Менша доза, наприклад 5-10 мг, рекомендується хворим із порушеннями функції серцево-судинної або дихальної системи при певній реакції на пробну дозу. Дозу можна поступово збільшувати від 5-10 м г на добу до середньодобової дози – 

0,5-1 мг/кг. Нині накопичено недостатньо даних, що базовані на контрольованих клінічних дослідженнях стосовно визначення дози та тривалості лікування хворих із різними формами мікозів (наприклад мукоромікозів). Оптимальна доза залишається невідомою, і підбір ефективної та водночас досить безпечної дози значною мірою здійснюється емпіричним шляхом. Рекомендована добова доза може бути 1 мг/кг на добу або 1,5 мг/кг через день у разі тяжких інфекцій, спричинених доволі резистентними збудниками.

УВАГА! За будь-яких обставин загальна добова доза не має перевищувати 1,5 мг/кг. Передозування препарату може призвести до зупинки серцево-легеневої діяльності (див. розділ «Передозування»).

Дітям препарат призначають внутрішньовенно від 5 місяців до 18 років. Початкова добова доза становить 0,25 мг/кг маси в 5 % розчині глюкози при введені протягом 6 годин. При відсутності побічних реакцій добову  дозу можна поступово збільшувати (зазвичай на 0,125-0,25 мг/кг щодоби або через добу) до максимальної дози 1 мг/кг маси тіла.

Кандидомікоз. При дисемінованих інфекціях, спричинених Candida, звичайна доза препарату, яка знаходиться у межах від 0,4 до 0,6 мг/кг/добу, застосовують протягом 4-х тижнів і більше. Залежно від тяжкості інфекції можна застосовувати дози до 1 мг/кг/добу. Лікування триває до появи ознак явного клінічного поліпшення, дорослим хворим для цього можуть знадобитися загальні кумулятивні дози препарату, що становлять 2-4 г. Менші дози (0,3 мг/кг/добу) можуть знадобитися в особливих випадках, наприклад при езофагітах, спричинених Candida, стійкими до місцевого лікування, або коли препарат застосовують у комбінації з іншими протигрибковими препаратами.

Криптококоз. Для лікування препаратом хворих без порушень імунної системи зазвичай можуть  знадобитися дози, які становлять 0,3 мг/кг/день приблизно протягом 4-6 тижнів або поки щотижня проведені висіви не дадуть негативних результатів протягом місяця. Хворим на імунодепресію, а також на менінгіт препарат можна призначати у комбінації з іншими протигрибковими засобами протягом 6 тижнів.

Хворим на криптококовий менінгіт, які мають синдром набутого імунодефіциту (СНІД), можуть знадобитися вищі дози (0,7-0,8 мг/кг/добу), і курси лікування можуть тривати до

12 тижнів. Стосовно хворих на СНІД із негативними результатами висіву після стандартного курсу лікування слід розглянути можливість застосування тривалої підтримуючої дози, наприклад дози 1 мг/кг на тиждень.

Кокцидіоїдоз. При необхідності лікування первинного кокцидіоїдозу препарат у дозах від

1 мг/кг/добу до максимальної дози 1,5 мг/кг/добу призначають у кумулятивних дозах – від

0,5 до 2,5 г дорослим, залежно від тяжкості інфекції та її локалізації. При кокцидіальному менінгіті можливе системне (внутрішньовенне) та інтратекальне введення препарату.

Бластомікоз. Для тяжких хворих на бластомікоз рекомендується застосування препарату в дозах, що становлять 0,3-1 мг/кг/добу до загальної кумулятивної дози, яка у дорослих може становити від 1,5 до 2,5 г.

Гістоплазмоз. При хронічному легеневому чи дисемінованому гістоплазмозі у дорослих хворих зазвичай рекомендуються дози, що приблизно становлять від 0,5 до 1 мг/кг/добу до загальної кумулятивної дози 2-2,5 г.

Аспергільоз. Аспергільоз піддавався лікуванню амфотерицином В внутрішньовенно протягом 11 місяців. Для лікування тяжких інфекцій необхідні дози 0,5-1 мг/кг/добу або більші, дорослим можуть знадобитися сукупні дози 2-4 г (наприклад при пневмонії чи наявності грибкових збудників у  крові). Тривалість лікування тяжких мікозів може становити

6-12 тижнів або більше.

Риноцеребральний мукоромікоз. Це активне захворювання зазвичай розвивається у зв'язку з діабетичним кетоацидозом. Щоб лікування амфотерицином В було успішним, абсолютно необхідним є швидке відновлення ступеня компенсації цукрового діабету. Оскільки риноцеребральний мукоромікоз зазвичай швидко призводить до летального наслідку, терапевтичний підхід при необхідності має бути більш агресивним, ніж при відносно легких мікозах.

Приготування розчинів.

Готують розчин з початковою концентрацією 5 мг амфотерицину В в 1 мл розчину. Для цього шприцом зі стерильною голкою (мінімальний розмір 20) вводять 10 мл стерильної води для ін'єкцій без бактеріостатичних добавок безпосередньо у флакон з препаратом. Вміст флакона струшують, поки колоїдний розчин не стане прозорим. Приготовлений розчин розводять до концентрації 10 мг/100 мл (1:5) 5 % розчином глюкози для ін'єкцій з рН не нижче 4,2. Якщо рН нижче 4,2, то перед розведенням препарату розчином глюкози слід додати 1-2 мл буферу. Рекомендований буферний розчин має такий склад:

двозамісний фосфат натрію (безводний) 1,59 г;

однозамісний фосфат натрію (безводний) 0,96 г;

вода для ін'єкцій до 100 мл.

Буфер необхідно простерилізувати перед додаванням до розчину глюкози шляхом фільтрування через бактеріальний фільтруючий керамічний фільтр чи мембрану або шляхом автоклавування протягом 30 хвилин при тиску 1 атм. (121 °С).

УВАГА! Оскільки в антибіотику чи у матеріалах, що використовуються для приготування ін'єкційної форми, відсутні консерванти чи бактеріостатичні агенти, при приготуванні буферу та розчину для вливання слід суворо дотримуватися заходів асептики. Для перенесення розчину антибіотика чи агентів, які використовуються для його розведення, слід користуватися стерильною голкою.

Не розводити сольовими розчинами. Використання будь-якого розріджувача, за винятком зазначених вище, чи наявність у розріджувачі бактеріостатика (наприклад бензилового спирту) може призвести до випадання амфотерицину В в осад. Не слід використовувати початковий концентрат чи одержаний з нього розчин для введення при наявності будь-яких ознак преципітації чи появи видимих часток.

Для внутрішньовенного введення препарату в систему для вливання може бути встановлений мембранний фільтр, однак середній діаметр отворів фільтра не має бути меншим 1 мікрона для забезпечення прохідності колоїдної суспензії.

Побічні реакції

Окремі хворі добре переносять введення повної дози амфотерицину В. У більшості хворих можуть виникати побічні реакції, часто при менших дозах, ніж повна терапевтична. Побічні реакції можна зменшити шляхом призначення протизапальних, антигістамінних або протиблювальних засобів.

При застосуванні Амфотрету можуть виникнути наступні побічні реакції.

Загальні порушення: підвищена пітливість, пропасниця (іноді супроводжується сильним ознобом, зазвичай протягом 15-20 хвилин від початку вливання); нездужання, зменшення маси тіла, припливи, інфекції.

З боку шлунково-кишкового тракту: анорексія, нудота, блювання, діарея, диспепсія, епігастральні болі спазматичного характеру, відхилення показників функціональних печінкових тестів від норми, гіпербілірубінемія, жовтяниця, гостра печінкова недостатність, геморагічний гастроентерит, мелена.

З боку крові: нормохромна анемія, нормоцитарна анемія, агранулоцитоз, порушення згортання крові, тромбоцитопенія, лейкопенія, еозинофілія, лейкоцитоз, гіпомагніємія, гіпернатріємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіперглікемія, підвищення рівня лужної фосфатази, гіперволемія.

Місцеві реакції: біль у місці ін'єкції при наявності чи відсутності флебіту або тромбофлебіту.

З боку кістково-м'язової системи: генералізований біль, включаючи біль у м'язах, суглобах, біль у спині, грудній клітці, рабдоміоліз (асоційований з гіпокаліємією).

З боку нервової системи та органів чуття: неспокій, головний біль, сплутаність свідомості, безсоння, запаморочення, судоми, втрата слуху, тиніт, транзиторні явища шуму у вухах, порушення гостроти зору або диплопія, периферична нейропатія, енцефалопатія, інші неврологічні симптоми.

З боку сечовидільної системи: зниження та порушення функції нирок, включаючи азотемію, підвищення креатиніну сироватки крові, гіпокаліємію, гіпостенурію, ацидоз, зумовлений функцією ниркових канальців, нефрокальциноз, нефрогенний нецукровий діабет, гостра ниркова недостатність, анурія, олігурія, гематурія. Ці симптоми, як правило, стають менш вираженими при перериванні лікування. Однак часто розвиваються ті чи інші постійні порушення, особливо у хворих, які одержують високі загальні дози (понад 5 г) амфотерицину В. При одночасному лікуванні діуретиками може підвищуватися ймовірність розвитку порушення функції нирок, а поповнення іонами натрію може знижувати явища нефротоксичності.

З боку імунної системи: синдром Стівенса-Джонсона, анафілактоїдні та інші алергічні реакції у вигляді висипань, зокрема плямисто-пухирчастого характеру, периферичний набряк, ангіоневротичний набряк, свербіж.

З боку серцево-судинної системи: зупинка серця, аритмії, включаючи фібриляцію шлуночків, тахікардія, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія/гіпотензія, шок.

З боку дихальної системи: кашель, задишка, гіпервентиляція, бронхоспазм, гіпоксія, набряк легенів некардіогенного походження, носова кровотеча, риніт, пневмоніт, пов'язаний з гіперчутливістю.

Передозування

Передозування амфотерицину В може призвести до зупинки серця та дихання. При підозрі на передозування лікування слід припинити і спостерігати за клінічним станом хворого (функція серцево-судинної системи, нирок і печінки, стан крові, електроліти сироватки), і у разі необхідності здійснювати заходи підтримуючої терапії. Амфотерицин В не вилучається з крові шляхом гемодіалізу. Перед поновленням лікування стан хворого слід стабілізувати (включаючи корекцію дефіциту електролітів тощо).

Застосування у період вагітності або годування груддю

Амфотерицин В в окремих випадках застосовували для лікування системних грибкових інфекцій у вагітних жінок без видимого впливу на плід. У дослідженнях токсичного впливу амфотерицину В на репродуктивну функцію у щурів та кроликів не було виявлено жодних ознак ембріотоксичності, фетотоксичності або тератогенності. Проте безпека застосування препарату у період вагітності або годування груддю у клінічних дослідженнях не встановлена. У період вагітності препарат слід застосовувати з обережністю і тільки у випадках, коли потенційні переваги для матері перевищують можливий ризик для плода. Невідомо, чи проникає амфотерицин В у грудне молоко, тому годування груддю слід припинити на період лікування препаратом.

Діти

Дітям препарат призначають внутрішньовенно від 5 місяців до 18 років.

Клінічніми дослідженнями (багатоцентрове міжнародне дослідження ефективності та безпеки ліпідних препаратів амфотерицина В для емпіричної терапії інвазивних мікозів у відділеннях дитячої гематології/онкології), проведеними на 271 хворому у віці від 5 місяців до 18 років в 7-ми Центрах дитячої гематології/онкології в Україні та Росії у 2011 році була підтверджена можливість застосування та ефективність різних доз препарату у дітей віком від 5 місяців до 18 років.

Особливості застосування

Попередження.

Препарат може бути єдиним ефективним засобом лікування при потенційно загрозливих для життя грибкових захворюваннях. У кожному конкретному випадку потенційні переваги препарату, в плані порятунку життя хворого, слід порівнювати з його побічними ефектами.

Хоча деякі хворі можуть легко переносити повні внутрішньовенні дози амфотерицину В, у більшості випадків виявлятимуться визначені ознаки непереносимості, особливо на початку лікування. Переносимість препарату можна поліпшити шляхом застосування кислоти ацетилсаліцилової, інших жарознижувальних препаратів, антигістамінних чи протиблювальних засобів. Меперидин (від 25 до 50 мг в/в) вводиться деяким хворим для зниження тривалості та інтенсивності пропасниці після застосування амфотерицину В.

Внутрішньовенне застосування малих доз кортикостероїдів безпосередньо перед вливанням амфотерицину В або під час такого вливання може сприяти зниженню фебрильних реакцій. Дозування і тривалість такого лікування кортикостероїдами слід зводити до мінімуму.

Додавання гепарину (1000 одиниць на вливання), зміна місця ін'єкції, застосування спеціальних голок, які використовуються для венопункції підшкірних вен голови дитини, а також введення препарату через день, може знизити частоту виникнення тромбофлебіту. Екстравазація може спричинити хімічне подразнення тканин.

Запобіжні заходи.

Загальні моменти. Амфотерицин В слід застосовувати тільки шляхом внутрішньовенного краплиного введення і вводити хворим під ретельним клінічним наглядом кваліфікованого медичного персоналу. Препарат слід зарезервувати для лікування хворих із прогресуючими, потенційно загрозливими для життя грибковими інфекціями, зумовленими чутливими збудниками (див. розділ «Показання»). При внутрішньовенному введенні препарату часто відзначаються гострі реакції, що включають озноб, пропасницю, анорексію, нудоту, блювання, головні болі, міалгію, артралгію та артеріальну гіпотензію.

Швидке внутрішньовенне вливання препарату (менше ніж за 1 годину), особливо хворим із нирковою недостатністю, може призвести до гіперкаліємії та аритмії, тому такого методу введення слід уникати (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

У хворих, які піддавалися тотальному опроміненню організму, після застосування препарату відзначалася лейкоенцефалопатія. У ході лікування слід регулярно визначати функцію нирок (див. розділ «Побічна реакції»). Також рекомендується регулярно стежити за функцією печінки, концентрацією електролітів у сироватці крові (зокрема магнію і калію) і вмістом формених елементів крові. При наступному коректуванні дози слід орієнтуватися на результати лабораторних аналізів.

Коли лікування переривають більш як на 7 днів, його поновлення слід розпочинати з мінімальної дози, наприклад з 0,25 мг/кг маси тіла, а потім підвищувати дози поступово, як зазначено у розділі «Спосіб застосування та дози».

Канцерогенез, мутагенез, порушення репродуктивної функції.

Довготривалих досліджень на тваринах для визначення канцерогенного потенціалу препарату не проводилося. Також не проводилися дослідження щодо мутагенності чи можливого впливу препарату на репродуктивну функцію у чоловіків і жінок.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами

Деякі з побічних реакцій з боку нервової системи та органів зору можуть впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

При одночасному застосуванні можлива взаємодія амфотерицину В з такими лікарськими засобами.

Протипухлинні препарати: можливе підвищення ймовірності прояву ниркової токсичності, бронхоспазму та артеріальної гіпотензії. Одночасне застосування амфотерицину В з протипухлинними агентами (наприклад похідними азотистого іприту тощо) допустиме лише з великою обережністю.

Кортикостероїди та кортикотропін (АКТГ): можливе посилення індукованої амфотерицином В гіпокаліємії, що може спричинити серцеву дисфункцію у хворого.

Глікозиди наперстянки: гіпокаліємія, спричинена амфотерицином В, може посилити токсичність дигіталісу. Рівень калію у сироватці крові та серцеві функції слід ретельно контролювати та негайно коригувати у разі необхідності.

Флуцитозин: незважаючи на те, що встановлена синергічна взаємодія флуцитозину з амфотерицином В, їх комбіноване застосування може збільшити токсичність флуцитозину внаслідок підвищення його поглинання клітинами та/або зменшення виведення нирками.

Імідазоли (наприклад кетоконазол, міконазол, клотримазол, флуконазол тощо): дослідження комбінованої дії амфотерицину В з імідазолами in vitro та на тваринах показали, що імідазоли можуть посилити стійкість грибків до амфотерицину В. Комбіновану терапію слід застосовувати обережно, особливо хворим із порушеним імунітетом.

Інші нефротоксичні препарати: аміноглікозиди, циклоспорин та пентамідин можуть підвищити ризик прояву ниркової токсичності амфотерицину В, тому сумісно з ним їх слід застосовувати дуже обережно. Для хворих, які потребують одночасного застосування кількох нефротоксичних засобів, рекомендовано проводити інтенсивний моніторинг ниркових функцій.

Міорелаксанти: гіпокаліємія, спричинена амфотерицином В, може посилити курареподібний ефект м’язових релаксантів (наприклад тубукурарину). Слід контролювати рівень калію у сироватці крові та своєчасно коректувати його дефіцит.

Переливання лейкоцитів: гостра легенева токсичність була відзначена у пацієнтів, яким внутрішньовенно вводили амфотерицин В з одночасним переливанням лейкоцитів.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Амфотерицин B є полієновим протигрибковим антибіотиком, що має широкий спектр активності проти дріжджів і дріжджоподібних грибів.

Амфотерицин В має високу активність in vitro відносно численних видів грибів: Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis, Candida spp., Blastomyces dermatitidis, Rhodotorula spp., Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii, Mucor mucedo і Aspergillus fumigatus, ріст яких пригнічується концентраціями амфотерицину Б в інтервалі від 0,03 до 1 мкг/мл in vitro. Антибіотик неефективний відносно бактерій, рикетсій та вірусів.

У концентраціях, що досягаються в біологічних рідинах, амфотерицин В чинить більше фунгістатичну, ніж фунгіцидну дію. Його можливий механізм дії пов'язаний з утворенням з'єднань зі стерольними кільцями у складі мембран грибкових клітин. Унаслідок цього мембрана стає більш проникною для внутрішньоклітинних компонентів, що призводить до їх витікання з клітини. У клінічній практиці резистентних до амфотерицину В штамів грибів роду Candida виявлено не було.

Фармакокінетика.

У дорослих, які одержують препарат у дозах, що становлять приблизно 0,5 мг/кг/добу, середня максимальна концентрація у плазмі крові знаходиться у межах від 0,5 до 2 мкг/мл. Концентрація препарату у плазмі крові після введення швидко знижується, досягаючи постійного рівня приблизно 0,5 мкг/мл. Період напіввиведення препарату становить майже 15 діб, а початковий час напіввиведення з плазми крові близько 24 годин. Дані щодо фармакокінетики амфотерицину В у дітей молодшого і середнього віку обмежені. Амфотерицин В, що знаходиться у плазмі крові, майже весь зв'язаний з білками плазми крові (понад 90 %) і погано піддається діалізу. У пробах рідини, одержаних із запаленої плеври, очеревини, суглоба, а також у внутрішньоочній рідині виявляються концентрації, що становлять приблизно дві третини від концентрації у плазмі крові, яка реєструється в той самий час. Концентрація препарату в спинномозковій рідині інколи перевищує 2,5 % від концентрації його у плазмі крові, але може і взагалі не виявлятися. Амфотерицин В у незначних кількостях проникає у склоподібне тіло або у нормальну амніотичну рідину. Хоча достовірних даних про характер розподілу амфотерицину В у тканинах організму немає, ймовірно, основне накопичення препарату відбувається в печінці.

Амфотерицин В виділяється з організму нирками дуже повільно, причому в біологічно активній формі виділяється від 2 до 5% введеної дози. Після припинення лікування через малу  швидкість виділення препарату з організму його можна виявляти в сечі протягом

3-4 тижнів. Виділення препарату з жовчю може бути важливим шляхом виведення з організму. Деталі інших метаболічних шляхів невідомі. При захворюваннях нирок або печінки концентрація препарату в крові не змінюється.

Основні фізико-хімічні властивості

маса жовтого кольору, при розчиненні у воді для ін’єкцій утворюється розчин жовтого кольору.

Несумісність

Препарат не слід змішувати з іншими лікарськими засобами в одній ємкості.

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати в захищеному від світла місці при температурі 2-8 °С.

Зберігати в недоступному для дітей місці. Не заморожувати.

Концентрат (5 мг/мл у 10 мл стерильної води для ін'єкцій) можна зберігати в захищеному від світла місці при кімнатній температурі не більше 24 годин або в холодильнику протягом 7 діб (2-8 °С), з мінімальною втратою активності і прозорості розчину.

Розчин для внутрішньовенного вливання (0,1 мг чи менше амфотерицину В в 1 мл) слід використовувати щойно приготовленим, під час введення розчин препарату не потребує захисту від дії світла.

Упаковка

Флакони по 10 мл (50 мг амфотерицину В). 1 флакон в картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

БХАРАТ СІРАМС ЕНД ВАКЦИНС ЛІМІТЕД, Індія.

Місцезнаходження

Плот № К-27,

Ананд Нагар, Едішинал М.І.Д.С.,

Амбернат (Іст), Індія