УЗКИЙ ТАЗ

По форме таза (рис. 1) различают анатомически узкий таз без изменения формы таза (общеравномерносуженный) и анатомически узкий таз с изменением формы таза. К последнему относят плоский таз (простой плоский таз и плоскорахитический таз), общесужепный плоский таз, поперечносуженный таз, а также редко встречающиеся формы: кососуженный (кососмещенный, или асимметрический) , воронкообразный, остеомалятический, спондилолистетический таз, таз с экзостозами и костными опухолями, таз после переломов и другие редкие формы.

Общеравномерносуженный таз (рис. 1, б) характеризуется равномерным уменьшением всех размеров на 1—2 см, форма таза при этом не изменяется. Различают 4 варианта общеравномерносуженного таза — гипопластический, инфантильный, таз мужского типа и карликовый. Гипопластический таз характеризуется пропорциональным уменьшением всех его размеров, обычно встречается у женщин низкого роста (130—150 см), но пропорционально сложенных. Инфантильный (юношеский, детский) таз в отличие от гипопластического таза характеризуется недоразвитием крыльев подвздошных костей, узостью и малой изогнутостью крестца, незначительным выдвижением его кпереди, высоким стоянием мыса, узкой лонной дугой. Вход в малый таз продольноовальной формы (преобладание прямого размера над поперечным), боковые стенки таза иногда воронкообразно сходятся к выходу таза. Такой таз часто встречается у женщин, имеющих и другие признаки инфантилизма (низкий рост, инфантильное телосложение, недоразвитие молочных желез и др.). Таз мужского типа характеризуется массивными костями, почти вертикальным положением крыльев подвздошных костей, узкой лонной дугой и крестцом, высокой полостью таза, воронкообразно суживающейся к выходу таза. Встречается у высоких женщин с мужским телосложением. Карликовый таз отличается выраженным равномерным сужением всех размеров, имеет правильные пропорции, но резко уменьшен в размерах и объеме. Встречается у карлиц, при кретинизме.

Плоский таз (рис. 1, в) уплощен в переднезаднем направлении (крестец приближен к лобковому симфизу) и характеризуется уменьшением прямых размеров всех отделов таза (см.). Остальные размеры таза не изменены. Различают простой плоский (девентеровский) и плоскорахитический таз. Простой плоский таз образуется за счет смещения крестца кпереди, отмечается уменьшение всех прямых размеров таза, особенно истинной конъюгаты. Поперечные и косые его размеры не изменены (иногда они даже увеличиваются). Подвздошные кости не изменены, разница между distantia cristarum и distantia spinarum обычная (3 см). Плоскорахитический таз отличается от простого плоского тем, что крестец как бы повернут вокруг своей горизонтальной оси, проведенной через верхнюю часть, в результате чего основание крестца приближается к лобковому симфизу, а верхушка крестца отходит кзади. Поэтому истинная конъюгата укорачивается, а другие прямые размеры таза несколько увеличиваются. Весь таз уплощен не только в переднезаднем, но и в вертикальном направлении («низкий» таз), и уменьшен в объеме (но сравнению с нормальным и простым плоским тазом). Крестец уплощен, укорочен, копчик расположен почти перпендикулярно к крестцу и обращен внутрь полости таза. Крылья подвздошных костей уплощены, подвздошные гребни как бы развернуты, вследствие чего расстояние между подвздошными остями (distantia spinarum) приближается по своей величине к расстоянию между гребнями (distantia cristarum); иногда, при значительной деформации таза, distantia spinarum становится равной или даже превышает величину distantia cristarum. Вход в малый таз имеет почковидную форму, прямой размер его уменьшен, а поперечный больше, чем в норме. Нередко отмечается образование ложного мыса в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. В выходе таза поперечный и прямой размеры больше, чем в норме. Плоскорахитический таз обычно наблюдается у женщин, перенесших в детстве рахит. В наст, время встречается редко.

Общесуженный плоский таз (рис. 1, г) характеризуется признаками плоскорахитического и общеравномерносуженного таза. Отмечается укорочение истинной конъюгаты. Прямые размеры полости таза и выхода таза иногда несколько больше, чем в норме. Такая форма таза наблюдается у женщин низкого роста, с признаками перенесенного рахита (деформация конечностей, грудной клетки).

Поперечно суженный таз (рис. 1, д) характеризуется уменьшением поперечных размеров при неизмененном (или увеличенном) прямом размере входа в таз и несколько уменьшенных остальных прямых размерах малого таза (в широкой и узкой части полости малого таза). Иногда наблюдается уплощение крестца и более острый (на 3 — 4° меньше), чем в норме, лонный угол (подлобковый угол, Т.). Встречается, как правило, у женщин, перенесших рахит.

Кососуженный таз (рис. 1, е) характеризуется асимметрией за счет вдавливания в полость таза одной из подвздошных костей и вследствие этого изменением формы входа в малый таз. Кососуженный таз образуется при одностороннем длительном с раннего детства давлении на подвздошную кость (напр., при укорочении одной ноги или заболевании позвоночника с развитием сколиоза). В зависимости от причины сужения таза выделяют коксалгический, сколиотический, анкилотический узкий таз; встречается при заболеваниях позвоночника и тазобедренных суставов.

Воронкообразный таз характеризуется постепенным сужением полости таза от входа к выходу, прямой размер входа в малый таз несколько увеличен, выход таза сужен в поперечнике, лонный угол острый. Таз высокий, крестец узкий длинный уплощенный. Мыс крестца расположен высоко (большой угол наклона таза), часто за счет соединения V поясничного позвонка с крестцом. Разновидностью воронкообразного является кифотический поперечносуженный таз, к-рый образуется вследствие искривления позвоночника кзади (горб) в поясничном или пояснично-крестцовом его отделе. Вследствие компенсаторно возникающего лордоза наклон таза уменьшается. Мыс крестца отклоняется кзади, а крестец уплощается. Подвздошные кости как бы разворачиваются, при этом их крылья расходятся, а нижние отделы (вместе с седалищными буграми) сближаются. Все это приводит к увеличению прямого размера входа в малый таз и уменьшению поперечного и отчасти прямого размеров выхода таза. Низко расположенный кифоз может прикрывать вход в малый таз, в результате чего последний резко уменьшается (так наз. прикрытый таз).

Остеомалятический таз (рис. 1, ж) относится к очень редким формам анатомически суженного таза, образуется при размягчении костей таза, в результате нарушения обмена кальция, фосфора, недостатка витаминов. Характеризуется клювовидной формой лобкового симфиза, сближением седалищных бугров, уменьшением всех (особенно поперечных) размеров таза, низким стоянием мыса крестца.

Спондилолистетический таз образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца (см. Спондилолистез). Самым маленьким размером входа в малый таз является не истинная конъюгата, а расстояние от лобкового симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка; задние подвздошные ости и остистые отростки крестцовых позвонков (срединный крестцовый гребень) значительно выступают; угол наклона таза небольшой, плоскость входа в таз располагается почти горизонтально.

Таз с экзостозами и костными опухолями - редко встречающаяся разновидность анатомически узкого таза. Экзостозы образуются из хрящевых образований в области синхондрозов таза (лобковый симфиз, крестцово-подвздошные сочленения, мыс). Имеют вид шипов, наростов, бугристых образований. Новообразования из костей и хрящей чаще всего локализуются на задней стенке таза, нередко разрастаются, занимая значительную часть его полости. Диагностируются при пальпации или с помощью рентгенол. или ультразвукового исследования таза. Значительные костные образования создают непреодолимые препятствия для рождения плода, мелкие — могут причинить травму плоду в периоде изгнания.

За рубежом получила распространение классификация Колдуэлла (W. Е. Caldwell) с сотр. (1934, 1940), согласно к-рой У. т. различают по величине (общеравномерносуженный), по форме входа в малый таз (гинекоидный, андроидный, антропоидный, платипеллоидный) и др., являющиеся вариантами перечисленных видов. Гинекоидный таз (рис. 2, а) — типично женский таз, встречается примерно у 50% женщин. Андроидный таз (рис. 2, б) — таз мужского типа, характеризуется треугольной формой входа в малый таз, уплощением крестца, сужением прямого размера полости малого таза, воронкообразной формой. Антропоидный таз (рис. 2, в) отличается увеличением прямого размера входа в малый таз, глубокой крестцовой впадиной, параллельно расположенными стенками таза. Для платипеллоидного таза (рис. 2, г) характерны уплощенная форма и уменьшение прямого размера входа в малый таз, хорошо выраженная крестцовая впадина, параллельно расположенные стенки таза. Кирхнхофф (Н. Kirchnhoff, 1964), кроме того, выделяет так наз. длинные тазы, среди к-рых различает таз с двойным мысом, простой длинный таз и канальный длинный таз. Длинный таз образуется за счет соединения V поясничного позвонка с крестцом и образования высокого мыса (или двух мысов — таз с двойным мысом). Угол наклона таза большой. При простом длинном тазе тазовая кривизна сохраняется, внутренние прямые размеры таза и прямой размер выхода таза не изменены. При так наз. канальном длинном тазе тазовая кривизна сглаживается, копчик образует с крестцом почти прямой угол, прямые размеры таза и выхода таза уменьшаются, полость таза становится менее емкой и напоминает канал. Лонный угол нередко острый.

В зависимости от величины истинной конъюгаты нек-рые зарубежные акушеры подразделяют узкий таз на малый, средний и широкий, а также предлагают делить вход в малый таз на передний и задний сегменты (наибольшим поперечным размером), учитывая форму этих сегментов (полуовальная, полукруглая, почкообразная и др.), их площадь, форму лобковой дуги, седалищной вырезки, кривизну и наклон крестца, т. е. все то, что может иметь значение для механизма родов.

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза (пельвиметрии), влагалищного, а при необходимости ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенол. исследований (см. Соловьева индекс).

При измерении таза особое внимание обращают на пояснично-крестцовый ромб (см. Акушерское исследование). При правильном телосложении продольный и поперечный размеры его приблизительно равны; при плоском тазе уменьшается его продольный размер, а ромб по форме приближается к треугольнику; поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного размера ромба, при инфантильном тазе ромб также узкий с острым верхним и нижним углом. Об особенностях таза можно судить также по углу наклона таза, высоте лобка и углу наклона лобка.

Влагалищное исследование позволяет судить о величине истинной конъюгаты, особенностях крестца, величине лонного угла и угла между крестцом и копчиком, наличии ложного мыса, о поперечном сужении таза (по сближению боковых стенок, седалищных остей и бугров).

Особенности механизма родов при некоторых формах узкого таза

При общеравномерносуженном тазе во входе в таз происходит значительное сгибание головки плода, усиливающееся при переходе из широкой части полости таза в узкую. В результате ведущей точкой становится малый родничок и таким образом головка вставляется в эту область своей наименьшей окружностью. Вторая особенность заключается в том, что стреловидный шов, как правило, располагается в одном из косых размеров входа в таз. В дальнейшем роды протекают так же, как и при нормальном тазе (см. тазовом предлежании плода (см.) срочные роды опасны для плода в связи с разгибанием головки, задержкой подбородка во входе в малый таз, остановкой родов и гибелью плода. Поэтому для тазового предлежания даже при I степени сужения таза необходимо расширить показания к кесареву сечению.

При плоском тазе первым моментом механизма родов является разгибание головки и вставление ее стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. При этом малый поперечный размер головки совпадает с наименьшим (прямым) размером входа в малый таз. Как правило, происходит асинклитическое вставление головки (рис. 3), т. е. вертикальная ось головки стоит к полости входа в малый таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе либо к мысу крестца (передний асинклитизм), либо к лобковому симфизу (задний асинклитизм). Это дает возможность головке плода преодолеть препятствие, проходя через вход в малый таз как бы по частям (сначала одна теменная кость, затем другая). Передний асинклитизм наблюдается чаще, чем задний; последний является прогностически неблагоприятным. При этом вследствие затрудненной конфигурации головка плода длительно стоит во входе в малый таз. После преодоления препятствия головка опускается в полость малого таза, сгибается, асинклитизм исчезает и происходит внутренний поворот головки. При плоскорахитическом тазе, в связи с наличием нормальной или даже увеличенной полости таза, второй и третий моменты механизма родов (см. Роды, механизм родов) происходят довольно быстро. При простом плоском тазе второй и третий моменты механизма родов совершаются медленнее. В ряде случаев в связи с уменьшением прямых размеров полости и выхода таза внутреннего поворота головки не происходит; при этом головка плода достигает полости, а иногда и дна таза, а стреловидный шов головки плода все еще находится в поперечном размере таза (среднее поперечное и низкое поперечное стояние головки). Если в последующем поворота головки затылком кпереди (или кзади) не произойдет, прибегают к оперативному родоразрешению — чаще применяют наложение акушерских щипцов (см.) или вакуум-экстракцию (см.).

При общесуженном плоском тазе роды происходят по типу родов при общеравномерносуженном либо плоском тазе в зависимости от преобладания тех или иных особенностей строения таза. При этом часто наблюдается неблагоприятное заднетеменное вставление головки плода, сопровождающееся остановкой родовой деятельности. При родах в тазовом предлежании головка, как правило, задерживается подбородком над входом в малый таз. Родоразрешение через естественные родовые пути при доношенном плоде, как правило, затруднено; в этом случае показано кесарево сечение.

Для поперечносуженного таза характерно косое асинклитическое вставление головки плода часто в заднем виде, иногда (при увеличенной истинной конъюгате) возникает высокое прямое стояние головки. Последнее является благоприятным при данной патологии, т. к. дает возможность головке вставиться во вход в малый таз. При хорошей родовой деятельности роды заканчиваются через естественные родовые пути.

При андроидном тазе во входе в таз часто создаются условия для образования заднего вида затылочного предлежания (см. Роды), при антропоидном — для высокого прямого стояния головки, при к-ром стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз, в силу пространственного несоответствия головка плода не может опуститься на тазовое дно. В этом случае показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При длинном тазе вследствие большого угла наклона таза (обрывистый вход) головка «садится» на лобковый симфиз, что приводит к высокому прямому стоянию головки или к заднетеменному вставлению. Последнее в дальнейшем либо усиливается, что приводит к остановке родов, либо переходит в переднетеменное вставление, при к-ром головка «соскальзывает» с мыса и после конфигурации продолжает поступательное движение. При хорошей родовой деятельности роды заканчиваются через естественные родовые пути.

Особенности течения беременности и родов при узком тазе

Головка плода в конце беременности при У. т. во вход таза не вставляется; отсутствие фиксации головки способствует повышенной подвижности плода, образованию неправильных положений (косое, поперечное) и предлежаний плода (разгибательные, тазовые). Высокое стояние дна матки способствует возникновению у беременной одышки, тахикардии.

Роды при III и IV степени сужения таза через естественные родовые пути невозможны. При I и II степени сужения исход родов зависит от величины головки плода, особенностей предлежания, способности головки к конфигурации, характера родовой деятельности роженицы.

Роды при У. т. часто осложняются ранним излитием околоплодных вод (см. Мочеполовые свищи). При У. т. наблюдаются аномалии родовой деятельности. У женщин с первичной или вторичной слабостью родовых сил роды приобретают затяжной характер, что может привести к гипоксии плода и развитию инфекции. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность, перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки. Иногда под давлением головки плода возникают разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных суставов, в легких случаях — симфизиты (см. Роды, родовой травматизм).

Плоду чаще всего угрожает гипоксия (см. Родовая травма), обусловленная сдавлением головки с чрезмерным смещением костей черепа.

Ведение родов при узком тазе

Беременных с У. т. госпитализируют за 2 нед. до предполагаемых родов. При поступлении роженицы в родильный дом собирают анамнез, производят общий осмотр и обследование, измерение таза роженицы и определение размеров плода, в частности головки; определяют положение плода и отношение головки ко входу в малый таз, особенности ее вставления в таз. Для определения соответствия размеров головки плода и таза матери используют признак Вастена — Генкеля и размер Цангемейстера. Признак Вастена — Генкеля определяют у роженицы при плотно прижатой или фиксированной во входе в малый таз головке плода (рис. 4). Акушер кладет ладонь (или два пальца) на область лобкового симфиза роженицы и постепенно перемещает ее по брюшной стенке кверху. Если при этом движении ладонь, наталкиваясь на выстоящую головку плода и переходя на нее, поднимается кверху, признак Вастена — Генкеля положительный. В этом случае роды через естественные пути затруднены или невозможны. Если при движении руки оказывается, что головка плода находится в одной плоскости с лобковым симфизом (признак Вастена — Генкеля «вровень»), роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурации головки плода. Если ладонь акушера при описанном движении опускается книзу, признак Вастена — Генкеля отрицательный и размеры головки плода соответствуют входу в таз; роды в этом случае обычно заканчиваются самостоятельно. Размер Цангемейстера — расстояние от наиболее выстоящей кнаружи точки передней окружности головки плода до надкрестцовой ямки роженицы — измеряется газомером. В норме размер Цангемейстера на 3—4 см меньше наружной конъюгаты. Если размер Цангемейстера больше наружной конъюгаты, следовательно, имеется несоответствие между величиной головки и размерами входа в малый таз; в этом случае показано кесарево сечение. При размере Цангемейстера, равном наружной конъюгате, несоответствие выражено незначительно, поэтому при хорошей родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода возможны роды через естественные родовые пути; при отсутствии этих условий показано кесарево сечение.

При III и IV степени сужения таза, а также у женщин с любой степенью анатомически узкого таза при аномалиях положения плода, крупном плоде, тяжелом позднем предлежании плаценты (см.), рубце на матке производят плановое кесарево сечение.

При I и II степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, правильном вставлении головки плода во вход в малый таз, достаточной способности ее к конфигурации роды, как правило, завершаются через естественные родовые пути. Тактика ведения родов активно-выжидательная. Составляют план ведения родов и проводят тщательное мониторное наблюдение за характером родовой деятельности и состоянием плода, а также следят за механизмом родов и появлением осложнений.

В период раскрытия шейки матки для предупреждения раннего излитая околоплодных вод роженице не разрешают вставать и рекомендуют лежать на боку, соответствующем положению той части плода, к-рая должна первой вступать во вход в малый таз. Кольпейриз (см.) для профилактики раннего разрыва плодного пузыря, выпадения пуповины и мелких частей плода в наст, время не используют из-за его малой эффективности и опасности восходящей инфекции. Необходимо внимательно следить за состоянием наружных половых органов (отечность, цианоз), характером выделений из половых путей, возможным появлением примеси крови в моче (образование свища), не допускать переполнения мочевого пузыря. При целом плодном пузыре даже в случае слабой родовой деятельности не следует прибегать к ее возбуждению. После излития околоплодных вод по показаниям (продолжающаяся слабость родовой деятельности) при незначительном несоответствии размеров головки плода и таза роженицы можно применять стимулирующие родовую деятельность средства (окситоцин, простагландин). Препараты следует вводить с осторожностью в связи с возможностью развития чрезмерной родовой деятельности и разрыва матки, а также гипоксии плода.

При возникновении слабости родовых сил после хорошей родовой деятельности, в случае незначительного несоответствия размеров головки плода и таза роженицы и отсутствия признаков восходящей инфекции, роженице может быть представлен отдых (кратковременный медикаментозный сон). Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии, особенно при появлении признаков нарушения жизнедеятельности плода, является показанием к кесареву сечению. При возникновении бурной родовой деятельности, угрожающей разрывом матки, применяют глубокий наркоз, после чего производят родоразрешение путем кесарева сечения.

В периоде изгнания плода основное внимание уделяют особенностям вставления и конфигурации головки плода. Если в периоде изгнания головка плода достаточно хорошо приспосабливается ко входу в малый таз и преодолевает его, дальнейшее ее продвижение контролируют с помощью наружных приемов (см. Акушерские ручные приемы) и влагалищного исследования. Вставлению головки в таз может способствовать подкладывание под крестец и поясницу роженицы валика и приведение коленей к животу во время схваток (для изменения угла наклона таза).

При появлении в периоде изгнания признаков перерастяжения нижнего сегмента матки, отечности шейки матки и наружных половых органов, примеси крови в моче, а также признаков острой гипоксии плода (см. вакуум-экстракцию (см.) при Узком тазе следует производить чрезвычайно осторожно в связи с опасностью травмы для матери и плода и только при условии, если головка находится в узкой части полости таза или в его выходе.

Прогноз родов при Узком тазе для матери и плода при правильной тактике ведения родов благоприятный.

Библиогр.: Калганова Р. И. Узкий таз в современном акушерстве, М., 1965; Новикова 3. В. Узкий таз в современном акушерстве, Акуш. и гинек., № 6, с. 3, 1979; Побединский Н. М. и др. Рентгенодиагностика форм узкого таза, там же, с. 8; Побединский Н. М. и др. Течение и исход родов при поперечносуженном тазе, там же, № 5, с. 39, 1981; Черепанов В. О соотношении наружных и внутренних размеров женского таза, там же, № 6, с. 45, 197 1; Barton J. J., Garbaciak. J. А. a. Rуan G. М. The efficacy of X-ray pelvimetry, Amer. J. Obstet. Gvnee. v. 143, p. 304, 1982; Engstroni L. Fagerquist M. a. Herbst I. Mid-pelvis contraction, Acta obstet, gynec. strand., suppl. 93, p. 51, 1980; Кirсtillоff H. Das «Enge Becken», Z. Geburtsh. Pennat., Bd 180, S. 95, 1976; Mоerman M. L. Growth of the birth canal in adolescent girls, Amer. J. Obstet. Gvnec. v. 143, p. 528, 1982, Steer Сh. M. Evaluation of the pelvis in obsl.et.rics, N. Y., 1975

В. И. Алипов