ЗАДНИЙ ПРОХОД

На 2—2,2 см выше анального отверстия на слизистой оболочке заднепроходного канала имеется от 14 до 6 вертикальных параллельных возвышений — заднепроходные (анальные) столбы Морганьи (columnae anales). Желобок между каждыми двумя столбами снизу замкнут складкой — заднепроходной (анальной) заслонкой (valvula analis), образующей слепой кармашек. Эти желобки и кармашки (рис. 1) в совокупности образуют заднепроходные (анальные) пазухи — крипты (sinus anales) глубиной от 0,2 до 0,8 см. У основания анальных столбов находятся треугольной формы выпячивания слизистой оболочки — анальные сосочки — папиллы. Хорошо заметная, несколько выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок (складок) носит название аноректальной, зубчатой или гребешковой линии (linea pectinata) и является границей между железистым эпителием ампулы прямой кишки и многослойным плоским, лишенным волос и потовых желез эпителием анального канала. У края анального отверстия многослойный эпителий постепенно переходит в эпидермис кожи. Гребешковая линия является тем местом, где в процессе эмбриогенеза произошло соединение эктодермального кожного выпячивания с энтодермальной задней кишкой, а анальные складки представляют собой остатки существовавшей между ними зародышевой мембраны.

Мышечная оболочка Заднего прохода состоит из внутреннего (m. sphincter ani int.) и наружного (m. sphincter ani ext.) сфинктеров Заднего прохода. Внутренний сфинктер представляет собой дистальную утолщенную часть внутреннего циркулярного мышечного слоя прямой кишки (см. Дефекация).

Стенки анального канала иннервируются ветвями полового нерва (n. pudendi), которые сопровождают нижние прямокишечные артерии.

Кровоснабжение анального канала осуществляется нижними прямокишечными артериями (aa. rectales inf.), являющимися ветвями внутренних половых артерий (aa. pudendi int.). Разветвления нижних прямокишечных артерий анастомозируют с ветвями верхних и средних прямокишечных артерий (aa. rectales sup. et med.).

Вены анального канала образуют подслизистое и подкожное сплетения. Подслизистое венозное сплетение располагается в области нижних концов анальных столбов в виде кольца и представляет собой скопление кавернозных вен, образующих узелки — кавернозные тельца (см. Геморрой). В области наружного сфинктера располагается подкожное сплетение. Отток крови осуществляется по нижним прямокишечным венам (vv. rectales inf.), проходящим вместе с одноименными артериями. Разветвления нижних прямокишечных вен анастомозируют с ветвями средней и верхней прямокишечных вен.

Лимфоотток от богатой сети лимфатических капилляров кожи 3. п. и лимф. сосудов слизистой оболочки анального канала осуществляется к лимф. узлам паховой области и к боковым крестцовым лимф. узлам.

Патология

Пороки развития входят в группу аноректальных аномалий и в существующих классификациях рассматриваются в числе пороков развития прямой кишки (см. Прямая кишка), т. к. имеют с ними единый эмбриогенез и часто сочетаются. Однако наблюдаются изолированные пороки развития 3. п.— атрезия, стеноз, эктопия. В отличие от наиболее выраженных пороков развития прямой кишки, формирующихся на 4—6-й нед. эмбрионального развития, они возникают позже — на 6—12-й нед.

Атрезия (отсутствие заднепроходного отверстия, прикрытое анальное отверстие, atresia ani, anus imperphoratus) составляет 8—10% аноректальных аномалий. Возникает вследствие полного сохранения анальной мембраны или сращения гипертрофированных половых складок над перфорированной мембраной. В последнем случае анальный канал остается проходимым и может иметь более или менее широкий свищевой ход, открывающийся по ходу промежностного шва в любом его месте вплоть до уздечки полового члена. Клин, картина атрезии 3. п. зависит от анатомического варианта аномалии. При полной атрезии (без свища — рис. 2) через 10—12 час. после рождения ребенок начинает усиленно тужиться, но меконий не отходит. Одновременно возникают и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника: вздутие живота, рвота содержимым желудка, а затем с примесью мекония, Нарастает токсикоз и эксикоз. В запущенных случаях заболевание осложняется аспирационной пневмонией, перфорацией кишок, перитонитом и новорожденный погибает. При наличии свища симптоматика сглажена, а если свищ достаточно широк — явлений кишечной непроходимости не наблюдается и ребенок физически может развиваться нормально.

Для своевременного распознавания атрезии необходим осмотр промежности в момент рождения ребенка. Проводят дифференциальный диагноз в плане уточнения «низкой» или «высокой» атрезии.

При атрезии 3. п. показано оперативное лечение. Полную атрезию по жизненным показаниям корригируют в неотложном порядке методом промежностной проктопластики (см. Прямая кишка, операции).

В случаях, когда имеется тонкая пленка, закрывающая просвет кишки, достаточно крестообразного рассечения или овального ее иссечения; необходимости в мобилизации кишки и наложении швов не возникает. При наличии свища, расположенного близко к месту естественного нахождения заднепроходного отверстия, в ряде случаев у новорожденных бывает достаточно произвести осторожное расширение свищевого отверстия хирургическим зажимом и отхождение мекония становится удовлетворительным. Если это не удается, а также у детей более старшего возраста показана анопластика (рис. 4).

Результаты хирургического лечения вполне удовлетворительные.

Стеноз (врожденное сужение 3. п., stenosis ani) составляет 5—8% аноректальных аномалий. Механизм возникновения сходен с атрезией, но анальная мембрана сохраняется не полностью, а частично. Сужение локализуется чаще всего в области гребешковой линии анального кольца, значительно варьируя по степени выраженности.

При стенозе 3. п. клин, симптоматика в периоде новорожденности и первые месяцы жизни чаще отсутствует, т. к. жидкий кал свободно проходит через суженное отверстие, но при резких степенях стеноза у ребенка с первых дней жизни наблюдаются запоры. В любом случае с введением прикорма запоры становятся все более упорными, дефекация сопровождается сильным натуживанием и криком. Кал отходит в виде ленты или узкого цилиндра. В дальнейшем прогрессивно увеличивается объем живота, нарастает хроническая каловая интоксикация.

Диагноз устанавливают при осмотре промежности и пальцевом ректальном исследовании. В ряде случаев стеноз необходимо дифференцировать с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон).

При стенозе 3. п. лечение начинают с бужирования, пользуясь расширителями Хегара или специальными бужами. Ежедневно проводят 1 — 2 сеанса, постепенно увеличивая диаметр бужа. Смазанный вазелиновым маслом буж вводят через суженное отверстие и оставляют на 10—15 мин. Целесообразно сочетать бужирование с диатермией анальной области или электрофорезом с р-ром новокаина, йодистым калием. Ощутимые результаты наблюдаются через 1 — 2 мес. систематического лечения. Эффект тем лучше, чем раньше начато бужирование.

В случаях, не поддающихся лечению бужированием, показано оперативное лечение. При неплотном и нешироком суживающем кольце ограничиваются продольным рассечением места стеноза с последующим зашиванием раны в поперечном направлении. При резкой степени стеноза, когда имеется плотный широкий рубец, наиболее приемлемо внутрисфинктерное иссечение стенозирующего кольца со стороны промежности с последующим подшиванием края кишки к краю кожного разреза.

Результаты лечения вполне удовлетворительны.

Эктопия (ectopia ani) наблюдается в 3—5% случаев аноректальных аномалий. Возникает при недостаточности уроректальной перегородки в сагиттальной плоскости, вследствие чего промежность остается недоразвитой и не происходит вторичной миграции анального отверстия на обычное место.

Различают промежностную и вестибулярную эктопию. В первом случае заднепроходное отверстие открывается ближе к корню мошонки у мальчиков или задней спайке половых губ у девочек (рис. 3) и при этом сохраняется кожный мостик между отверстием и половой щелью. Во втором случае у девочек кожный мостик отсутствует и слизистая оболочка преддверия влагалища переходит в слизистую оболочку анального отверстия.

При эктопии функциональные нарушения отсутствуют. Хорошо выражено сокращение наружного сфинктера, окружающего задний проход, а пальцевое ректальное исследование определяет хорошую проходимость анального отверстия и выраженный тонус замыкательного аппарата. Все перечисленные признаки являются важными отличительными признаками эктопии от свищевых форм атрезии прямой кишки, для которых характерны функциональные отклонения и внесфинктерное расположение на промежности свищевого отверстия. У части больных при эктопии 3. п. лечения не требуется, напр, у мальчиков, а также у девочек с промежностной эктопией. При вестибулярной эктопии необходимо корригировать аномалию хирургическим путем, ибо будущую женщину ожидают значительные отклонения от нормы: известны случаи совершения полового акта через эктопированное заднепроходное отверстие; кроме того, непосредственная близость 3. п. и половой щели способствует инфицированию половых и мочевыводящих путей. Операцию выполняют после 1 года жизни ребенка. Она заключается в перемещении аномально расположенного заднепроходного отверстия на обычное место (рис. 5). Функциональные результаты хирургического лечения вполне удовлетворительны.

Повреждения могут быть вызваны разными причинами. Сравнительно часто наблюдается разрыв сфинктера и анального канала во время родового акта. Они легко устраняются, если немедленно после родов наложить швы. Бытовые и профессиональные травмы 3. п. могут возникать при падении промежностью на выступающие или острые предметы: колья, трубы, выступающие части орудий и приборов и т. п. Травмы 3. п. могут возникнуть и при поломке клистирного наконечника, термометра и т. п. К повреждениям 3. п. может привести и мастурбация. Иногда наблюдаются повреждения 3. п. инородными телами, введенными в анальный канал в пьяном виде или с преступной целью (бутылки, палки и т. п.).

Изолированные огнестрельные ранения 3. п. встречаются редко (см. Прямая кишка, повреждения).

Среди повреждений 3. п. следует различать: а) ранения мягких тканей с повреждением кожного кольца и слизистой оболочки 3. п. без повреждения сфинктера; б) ранения области 3. п. с повреждением сфинктера; в) отрыв прямой кишки.

В первом случае раны обычно имеют форму желоба с небольшим дефектом кожи и слизистой оболочки. Глубина раны незначительна, и она не достигает сфинктера.

Тяжесть повреждений второй группы зависит от объема разрушений. Открытая раневая поверхность постоянно инфицируется каловыми массами, что приводит к развитию гнойных осложнений.

Отрыв прямой кишки обычно диагностируется без труда, т. к. при осмотре вместо сфинктера и слизистой оболочки 3. п. видна жировая клетчатка, пропитанная кровью и калом.

Все повреждения Заднено прохода требуют, как правило, срочного хирургического вмешательства — удаления инородного тела, обработки раны, наложения кишечного свища и др.; в более поздние сроки необходимы реконструктивные операции.

Функциональные нарушения. Различные органические и функциональные заболевания и повреждения области 3. и. могут привести к недостаточности его замыкающей функции. Эту недостаточность делят на три степени: неполноценная задержка газов (I степень), непроизвольное выделение жидких испражнений или неудержание клизменной воды (II степень), недержание твердого кала (III степень). При недостаточности I степени хороший эффект дает леч. гимнастика сфинктера, общее закаливание организма, профилактика поносов.

При выраженных формах недостаточности функции 3. п. (II и III степень) применяют сфинктеропластику. Чаще всего применяют ушивание сфинктера 3. п. по Локхарт—Маммери (рифные швы на заднюю полуокружность жома), резекцию рубцово измененного сфинктера с ушиванием его концов, а также, по индивидуальным показаниям, пластические операции — образование искусственного жома из тонкой мышцы бедра (метод Фаермана) или из больших ягодичных мышц, пластику с использованием фасциальной ленты из апоневроза бедра (метод Вредена). При выраженных деформациях 3. п. с резким нарушением его функции пластические операции производят после временного отведения кала путем наложения предварительной колостомы.

Заболевания. К наиболее частым приобретенным заболеваниям 3. п., относятся геморрой, криптит, папиллит, сфинктерит (анусит, анит), трещина 3. п. и парапроктит.

Геморрой — распространенное заболевание, в основе к-рого лежит гиперплазия кавернозных вен и телец подслизистой основы дистального отдела прямой кишки и 3. п.; возникает под влиянием разнообразных факторов, требует консервативного и при необходимости оперативного лечения (см. Геморрой).

Криптит— острое, подострое или хрон, воспаление морганиевых пазух, связанное с повреждениями пазух и открывающихся в них выводных протоков анальных желез плотными и острыми включениями каловых масс с последующим инфицированием. Жалобы при криптите сводятся к чувству жжения и инородного тела в 3. п., тенезмам.

При пальцевом исследовании определяется болезненность и отек воспаленной заднепроходной пазухи, а при аноскопии гиперемия ее. В тех случаях, когда воспалительный процесс захватил все пазухи, при пальцевом исследовании определяется уплотнение по ходу всей гребешковой линии — «пектеноз». Лечение консервативное (см. Парапроктит).

Папиллит — воспаление, иногда и последующая гипертрофия анальных сосочков из-за постоянной их травматизации каловыми массами, особенно при запорах, анальной трещине, геморрое, парапроктите. Необходимо отличать гипертрофированные анальные сосочки от анальных фиброзных полипов, что удается чаще всего лишь при гистол, исследовании удаленных образований. Симптомы папиллита — анальный зуд, боли в области 3, п. При наружном осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки определяются увеличенные и болезненные сосочки, мацерация перианальной кожи, иногда изъязвление верхушки сосочка. Лечение консервативное (см. Проктит, лечение), при безуспешном лечении показана операция — удаление сосочка.

Сфинктерит — воспаление кожи и слизистой оболочки анального канала. В остром периоде — жалобы на зуд, боли и чувство жжения, ложные позывы на дефекацию. Часто сопутствует обострению геморроя (см.), анальной трещине, сочетается, как правило, с криптитом и папиллитом; иногда имеет специфический характер (гонорейный анит) или (чаще у детей) паразитарный (при поражении острицами). Лечение, как при проктите,— щадящая диета, микроклизмы с рыбьим жиром, колибактерином, настоем ромашки, колларголом; внутрь энтерссептол. Назначают также свечи с белладонной, орошения анального канала дезинфицирующими р-рами, мази с антисептиками и стрептомицином. При специфическом сфинктерите этиотропное лечение, при паразитарном — противоглистное.

Трещина заднего прохода располагается в 90% случаев на задней (копчиковой) стенке анального канала. Симптомы — сильные боли после дефекации (от нескольких минут до 2—3 час.), небольшое кровотечение во время стула, спазм сфинктера 3. п. При осмотре на стенке анального канала определяется треугольной формы дефект слизистой оболочки, у верхней (проксимальной) части которого почти всегда имеется гипертрофированный участок («сторожевой бугорок»). Острая трещина в большинстве случаев поддается консервативному лечению — щадящая диета, послабляющие средства, масляные микроклизмы, свечи. Простое растяжение сфинктера 3. п. по Рекамье, предложенное в 1828 г., не применяется в связи с травматичностью и недостаточным терапевтическим эффектом. При хронической трещине хорошие результаты дают новокаиново-спиртовые блокады. Более радикальной операцией является иссечение трещины в пределах здоровой слизистой оболочки (рис. 6) и снятие спазма сфинктера с помощью инъекции анестетиков пролонгированного действия.

Свищи заднего прохода чаще всего возникают на почве острого парапроктита (см. Парапроктит) и очень редко в связи с туберкулезом кишечника, актиномикозом прямой кишки. Основное отличие банальных свищей 3. п. от специфических состоит в том, что при банальных свищах внутреннее отверстие свища располагается на уровне гребешковой линии в одной из заднепроходных пазух. По отношению к мышцам анального канала свищи делят на простые — низкого уровня (внутрисфинктерные), чрессфинктерные и сложные — высокого уровня (внесфинктерные).

Диагностика свищей 3. п. основывается на наружном осмотре, пальцевом исследовании, зондировании, пробе с красителями (метиленовым синим) и фистулографии.

Лечение хирургическое. При простых свищах наиболее эффективна операция Габриэля — иссечение передней стенки свища треугольным лоскутом в просвет прямой кишки вместе с внутренним отверстием свища. При чрессфинктерном расположении свищевого хода показано иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны (без кожи) кетгутовыми швами. При высоких внесфинктерных свищах иссекают свищевой ход на промежности и ликвидируют внутреннее отверстие свища либо с помощью шелковой лигатуры, либо пластикой кожно-слизистым лоскутом, либо путем дозированной сфинктеротомия Операции при сложных свищах 3. п. выбирают индивидуально в зависимости от общего состояния больного, предыдущих вмешательств и функции сфинктера.

Зуд заднего прохода идиопатический, суигенный возникает вне связи с сопутствующими общими (диабет) или проктол. (проктит, геморрой и др.) заболеваниями; усиливается по ночам и в тепле, часто лишает больных трудоспособности. Лечение состоит в назначении щадящей диеты и микроклизм с колларголом (25—30 инстилляций на курс лечения на ночь, после очистительной клизмы); внутрь энтеросептол по 0,5 г 2—3 раза в день. Обязательна санация кожи, тщательный туалет после дефекации. В упорных случаях (только при сухих формах зуда) — внутрикожные обкалывания перианальной области 0,2% метиленовым синим в 0,5% р-ре новокаина. При безуспешном лечении возможны (хотя мало эффективны) операции — пересечение кожных нервов и др. Необходима общеукрепляющая терапия и иногда консультация психиатра.

Кондиломы — бородавчатые разрастания заднего прохода, связанные с раздражением перианальной кожи промежности при проктосигмоидитах вирусной этиологии. Течение длительное, необходимо исключить сифилис и гонорею. Лечение сначала, как при анальном зуде, а затем удаление кондилом, лучше путем криодеструкции (см. Криотерапия).

Опухоли — доброкачественные (полип, фиброма, невус) и злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, саркома, пигментная и беспигментная меланома). Полип и фиброма подлежат трансанальному удалению. При раке и меланоме показано комплексное лечение, как при аналогичных опухолях прямой кишки (см. Прямая кишка, опухоли).

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 1—3, Куйбышев, 1965—1973; Брайцев В. Р. Заболевания прямой кишки, М., 1952; Исаков Ю. Ф., Лёнюшкин А. И. и Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, М., 1972; Лёнюшкин А. И. Проктология детского возраста, М., 1976, библиогр.; Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Яковлев Н. А. Атлас проктологических заболеваний, М., 1976; Duhamel J. Anal fistulae in childhood, Amer. J. Proctol., v. 26, p. 40, 1975, bibliogr.; Goligher J. C. Surgery of the anus, rectum and colon, L., 1975, bibliogr.; Mandache F. Die Chirurgie des Rektums, B., 1974; Stephens F. D. a. Smith E. D. Anorectal malformations in children, Chicago, 1971.

В. Д. Федоров; А. И. Лёнюшкин (дет. хир.).