НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Носовое кровотечение (epistaxis) — выделение крови из наружных отверстий носа или через носоглотку. Носовое кровотечение может быть незначительным, в виде капель, и обильным (профузным), кратковременным и длительным, однократным и многократным, рецидивирующим через различные промежутки времени. Носовое кровотечение по частоте занимает первое место среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей. Оно бывает в любом возрасте, чаще в период полового созревания и в возрасте старше 55 лет, особенно у мужчин. В зимний и весенний периоды года Носовое кровотечение встречается чаще, что связывают с гиповитаминозом.

Этиология

Причины Носового кровотечения условно разделяют на общие и местные. Общими причинами Н. к. могут быть заболевания, при к-рых происходит увеличение АД, нарушение свертывающей системы крови, повышение проницаемости сосудистой стенки (атеросклероз, гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь Ослера — Рандю, лейкозы, цирроз печени, инфекционные болезни, особенно брюшной тиф, бруцеллез, скарлатина, грипп, малярия, а также гиповитаминозы и др.). Н. к. наблюдается при расстройствах менструального цикла (так наз. викарные кровотечения), при септических состояниях, отравлениях, интоксикациях, физическом и психическом напряжении, в результате длительного пребывания на солнце. Нередко Н. к. связано с резким изменением атмосферного давления и парциального давления кислорода (у летчиков и альпинистов) и др.

К местным причинам Носового кровотечения относят травмы носа, сухость слизистой оболочки, особенно передних отделов носовой перегородки, доброкачественные и злокачественные опухоли носа и его придаточных (околоносовых, Т.) пазух, распад туберкулезного или сифилитического инфильтрата слизистой оболочки полости носа, инородные тела в полости носа и др. Предрасполагающими к Н. к. причинами могут быть острые и хронические насморки, аденоиды, иногда искривления, шипы и гребни носовой перегородки, а также сильное сморкание, кашель, чиханье.

Клиническая картина

Обычно Носовое кровотечение возникает сразу, напр. после травмы носа или головы, иногда без видимых для больного причин, даже во сне. Предвестниками Н. к. могут быть головная боль, разбитость, тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, зуд в носу и др. В большинстве случаев наблюдается кровотечение из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекает и в другую половину. В момент Н. к. кровь обычно чистая, ярко-красная, не вспененная. При скрытых Н. к. часть крови попадает через хоаны в глотку, пищевод и желудок, что создает опасную иллюзию благополучия.

Общее состояние больного, показатели АД, частота пульса, состояние сердечно-сосудистой системы при Н. к. зависят в первую очередь от объема и быстроты потери крови (см. коллапса (см.) вплоть до остановки сердца. Легкое (незначительное) Н. к. встречается наиболее часто, у 80—90% больных, и обычно не представляет непосредственной опасности для жизни. Иногда оно останавливается самостоятельно, но в ряде случаев может длиться долгое время, вызывая у больного падение пульса, общую слабость и приводя к анемии.

Носовое кровотечение средней тяжести характеризуется не только местными, но и общими признаками: побледнением кожи лица, учащением пульса до 90— 100 уд. в 1 мин., может несколько понизиться систолическое давление (до 90—100 мм рт. ст.), уменьшается показатель гематокрита (см. Гематокритное число). При тяжелом Н. к. общее состояние тяжелое, пульс учащается до 110—120 уд. в 1 мин. и более, систолическое давление падает до 80 мм рт. ст. и ниже. Следует отметить, что содержание гемоглобина в крови непосредственно после кровотечения не изменяется, оно понижается лишь через сутки. Достоверным показателем объема кровопотери является гематокрит.

Особая клиническая картина наблюдается при тяжелых рецидивирующих Н. к. после травм черепа, нередко с переломами его основания. После такой травмы Н. к. повторяется у ряда больных через длительные промежутки времени (2—3 нед.), отличается массивностью (0,5—1,5 л и больше) и быстротой кровопотери. Начинается оно внезапно и продолжается обычно несколько минут. Если не принять соответствующих мер, при одном из таких кровотечений больной может погибнуть.

Диагноз

Диагноз особых трудностей не представляет, сложности возникают лишь при определении места кровотечения и в случаях скрытых кровотечений. При передней риноскопии (см.) в передней части носовой перегородки можно увидеть кровоточащее место, так наз. поле Киссельбаха. Это поле округлой формы, имеет в диаметре ок. 0,5—1,5 см и расположено примерно на 1 см отступя от входа в нос. Оно определяется по истонченной слизистой оболочке и просвечивающей через эпителий сети кровеносных сосудов. Кровотечения из поля Киссельбаха, как правило, не обильные.

Обильные (профузные) Носовые кровотечения в большинстве случаев бывают из задних отделов носа, что объясняется большим калибром располагающихся здесь сосудов.

Лечение

Лечебная тактика в каждом отдельном случае индивидуальна и зависит от характера Носового кровотечения, объема кровопотери, данных клин, анализа крови, коагулограммы, биохимических исследований крови, от общего состояния больного. Лечение Н. к. включает в себя местную остановку кровотечения и общие мероприятия, направленные на восполнение объема крови и жидкости в кровяном русле до необходимого уровня, медикаментозное воздействие на процессы свертывания крови, поддержание жизненных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.), устранение причин Н. к.

При незначительном Н. к. пальцем прижимают крыло носа, но лучше предварительно ввести в преддверие носа комочек ваты, сухой или смоченной 3% р-ром перекиси водорода. На переносицу или на затылок в течение часа применяется холод на 3—4 мин. с перерывами также в 3—4 мин. Не следует запрокидывать голову больного, т. к. в этом положении кровь будет стекать по задней стенке глотки. После остановки такого Н. к. целесообразно прижечь кровоточащий участок 50% р-ром нитрата серебра (или трихлоруксусной, хромовой к-тами). Иногда прижигают кровоточащее место гальванокаутером. При незначительных рецидивирующих Н. к. в период ремиссии наиболее эффективны разрезы слизистой оболочки спереди и позади кровоточащего участка на носовой перегородке с отслойкой ткани между разрезами.

При неэффективности описанных мероприятий и выраженном Н. к. чаще всего производят переднюю тампонаду полости носа. После предварительного смазывания слизистой оболочки 3—5% р-ром кокаина (или смесью 1% р-ра дикаина с 0,1% р-ром адреналина) производят тампонаду марлевыми турундами, пропитанными йодоформом или гемостатической пастой Васильевой (стрептоцид и хлорид кальция по 5,0; окись цинка 10,0; желатина 25,0; глицерин и дистиллированная вода по 50,0); применяется также эмульсия Дербеневой (танин 5,0; эфедрин 0,1; салициловая к-та 1,0; ланолин 25,0; персиковое масло 40,0; ацетат свинца 10,0; дистиллированная вода 20,0) и др. Турунду вводят в полость носа послойно, начиная от дна полости носа. Вместо турунды можно применить эластические тампоны, приготовленные из хирургических резиновых перчаток и поролона (на полоску поролона надевают резиновый палец и стерилизуют). В одну половину носа вводят от 2 до 5 таких тампонов. Тампоны из носа удаляют обычно через сутки. При замедленности гемостаза их оставляют на 2—5 дней, при этом целесообразно ежедневно путем инъекции пропитывать тампоны 40% р-ром аминокапроновой к-ты, р-ром антибиотика и др.

При Носовом кровотечении средней тяжести и тяжелом Н. к. передняя тампонада может оказаться неэффективной, поэтому нередко сразу приступают к задней тампонаде полости носа. Ее производят заранее подготовленным стерильным тампоном (размер примерно 2x3 см), перевязанным тремя прочными шелковыми нитями длиной 20 см. Резиновый катетер (или трубку) диам. 2—3 мм проводят по дну кровоточащей половины носа в глотку и, захватив его конец корнцангом, выводят через рот. К ротовому концу катетера привязывают две нити тампона, затем катетер вместе с двумя нитями протаскивают в обратном направлении через нос, а указательным пальцем правой руки вводят тампон за небную занавеску в соответствующую хоану и слегка придавливают его с одновременным легким потягиванием за две нити, выходящие через нос. После этого производят переднюю тампонаду этой же половины носа, в конце тампонады нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Третью нить тампона, выходящую изо рта, приклеивают лейкопластырем к щеке или отрезают на уровне нижнего края небной занавески. Удаляют задний тампон корнцангом за эту третью нить. В зависимости от особенностей Н. к. тампон удаляют, как правило, через 2—3 дня, в отдельных случаях он находится в носоглотке до 10 дней. Иногда, при сильном кровотечении из задних отделов носа, когда не удается установить, из какой половины (хоаны) носа кровотечение, производят заднюю тампонаду обеих половин носа или вводят большой тампон, плотно выполняющий всю носоглотку. После задней тампонады в целях профилактики развития фарингита (см.) назначают антибактериальные средства и препараты. уменьшающие отек.

В тех случаях, когда кровотечение остановить с помощью тампонады носа не удается, показано оперативное лечение. При Н. к. производят следующие оперативные вмешательства: подслизистую резекцию носовой перегородки; тотальную резекцию носовой перегородки; вертикальный разрез слизистой оболочки в средней трети сошника и горизонтальный разрез параллельно входу в нос; выскабливание кровоточащего участка; подслизистую резекцию искривленных участков носовой перегородки, гребней, шипов; перевязку приводящих (этмоидальных) артерий с подходом через глазницу; перевязку внутренней челюстной артерии в области крылонебной ямки с трансмаксиллярным подходом; перевязку наружной сонной артерии; перевязку общей сонной артерии (является крайней мерой).

Из общих мероприятий при легкой и средней тяжести Н. к. производят внутривенное вливание 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, 10— 20 мл 5—10% р-ра желатины, назначают витамины.

С гемостатической целью показано внутривенное введение гидрокортизона по 30 мг 2—3 раза в день в течение 3—4 дней, 5% р-ра аминокапроновой к-ты по 100 мл в течение 3—4 дней (под контролем коагулограммы), 5% р-ра гидрокарбоната натрия по 30 мл в день под контролем кислотно-щелочного равновесия. Назначают также вдыхание увлажненного кислорода. Одним из наиболее эффективных гемостатических препаратов является кровь. Переливание крови с заместительной целью производят обычно лишь при относительно быстрой кровопотере, но в зависимости от показателей кровяного давления, частоты и объема предшествующих кровотечений гемотрансфузия может быть показана при средней и даже легкой степени Н. к. При Н. к., вызванном каким-либо заболеванием, проводится его лечение.

Прогноз и Профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно у молодых лиц. Обильные и частые Н. к. могут повести к вторичной анемии.

Профилактика. В основе профилактики Носового кровотечения лежит профилактика и своевременное активное лечение заболеваний, приводящих к возникновению Н. к., а также заболеваний носа. Профилактике Н. к. способствует борьба с производственным и бытовым травматизмом, а также рациональное трудоустройство больных с учетом тех или иных общих заболеваний и заболеваний носа.

Библиография: Бокштейн Ф. С. Внутриносовая хирургия, М., 1956; Каспии И. Л. Анатомические и клинические данные к вопросу о носовых кровотечениях из киссельбахова места, в кн.: Арх. отоларингол., под ред. Я. С. Темкина, т. 5, с. 336, М., 1941; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, с. 199, М., 1963; Назарова Г. Ф. и др. Организация скорой помощи при ЛОР-заболеваниях, Труды 3-го Всероссийск. съезда оторинолар., с. 59, М., 1974; Evans J. The aetiology and treatment of epistaxis, J. Laryng., v. 76, p. 185, 1962; Wagner G. A. L. Epistaxis, J. Otelaryng., v. 7, p. 545, 1978.

В. Т. Пальчун.